Однако на рубеже ХХХI  века, как и во времена Амбруаза Паре, боль остается неиз­менным cоперником больного и врача на пути к выздоровлению [1].

Международная ассоциация изучения боли (IASP) определяет боль как неприятное ощу­щение и эмоциональное переживание, соче­танное с имеющимся или возможным повреж­дением ткани или же испытываемое больным в момент повреждения. Это определение выра­жает взаимозависимость между объективными, физиологическими аспектами чувства боли и его субъективными, эмоциональными и пси­хол­огическими компонентами [2].

Kuhn S. et al. (1990) установили, что средняя интенсивность боли на протяжении первых суток после операции достигает 60% от максимально возможной. По cообщениям других авторов, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [3–6].

Учитывая серьезность проблемы послео­перационной боли, еще в 1993 г. Объединенная комиссия по аккредитации учреждений здравоохранения США предложила рас­сматривать эффективность послеоперацион­ного обезболивания в качестве обязательного условия лицензирования клиник [7]. Приме­чательно, что низкое качество лечения острой боли характерно не только для хирургических отделений, но и для отделений реанимации. В 1997 г. в Барселоне на конгрессе Боль в Европе были представлены данные о том, что 50% прооперированных пациентов пере­водят­ся из блоков интенсивной терапии в общие па­ла­ты с болями свыше 5 баллов, по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [8].

Послеоперационный болевой синдром

Согласно современным представлениям о механизмах боли, всякое хирургическое воздействие может вызвать стойкие изменения функциональной активности сегментарных и супрасегментарных структур ЦНС (централь­ная и периферическая сенситизация), следст­ви­ем чего является развитие гиперальгезии, проявляющейся формированием интенсивного послеоперационного болевого синдрома (ПБС) [9,10]. Послеоперационная боль может быть разделена на острую боль и хроническую: острая боль переживается больным немедлен­но после операции (до 7 дней); боль, которая длится более 3 месяцев после повреждения, считается хронической [11].

Хронический после­операционный болевой синдром (ХПБС) является одним из вероятных нежелательных последствий хирургического вмешательства. Проблема ХБС (по существу, являющегося ятро­генным страданием) впервые была под­нята в 90-е годы XX века. Анализ баз данных с 1966 по 1998 гг. позволил сделать вывод о высокой частоте развития ХБС у пациентов, перенесших плановые и экстренные хирурги­чес­кие операции. Подсчитано, что частота постторакотомического ХБС приближается к 45%, постмастэктомического – к 35-38%, после открытых холецистэктомий ХБС разви­вается приблизительно в 25% случаев, у паци­ентов, перенесших операции по поводу па­хо­вых грыж, так называемый генито-фемо­ральный болевой синдром возникает в 10-12% случаев и т.д. [12].

Суммарные данные, полученные из различ­ных литературных источников, свидетель­ствуют о том, что основными факторами, влияющими на интенсивность и длительность ПБС, являются: 1) локализация, характер и продолжительность операции, включая тип разреза и интенсивность травматизации; 2) физиологические и психологические особен­ности пациента, 3) психологическая, физи­каль­ная и фармакологическая подготовлен­ность пациента; 4) наличие или отсутствие хирургических осложнений; 5) анестезиологи­чес­кая тактика в пред-, интра- и послеопера­цион­ном периоде [13–15].

Клиническое значение послеоперационного болевого синдрома

Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной разви­тия патологического послеоперацион­ного синдромокомплекса [16].

Послеоперационный болевой синдром явля­ется фактором, который индуцирует разви­тие хирургического стресс-ответа, представля­ющего собой совокупность эндо­крин­ных, метаболических и воспалитель­ных процессов, развившихся в ответ на хирурги­ческую травму и боль и ведущих к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем организма [17–19].

Послеоперационная легочная дисфункция является одной из основных причин после­операционной летальности, особенно в тора­каль­ной хирургии и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости. Дисфункция легких после верхнеабдоминальных и тора­каль­ных операций обусловлена болевым син­дро­мом, нарушением функции диафрагмы, повышением тонуса нижних межреберных мышц и мышц брюшной стенки при выдохе. Затруднение откашливания, вызванное после­опе­рацион­ной болью, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим развитием легочной инфекции [20,21]. Наиболее важной характеристикой легочной дисфункции явля­ется снижение функциональной остаточной емкости легких, развивающееся спустя 14-16 часов после операции, достигающее пика в интервале 24-48 часов и сохраняющееся в течение 7-14 дней [22,23].

Боль сопровождается гиперактивацией симпа­тической нервной системы, что клини­чески проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления [13,24,25]. Активация симпати­чес­кой системы сопровождается резким повы­шением плазменной концентрации катехола­ми­нов, являющихся прокоагулянтами, что способствует развитию тромбоэмболических ос­лож­нений [26,27]. Дополнительным фак­то­ром риска является длительная иммобили­зация пациентов, обусловленная неадекватной анальгезией.

Активация симпатической нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус глад­кой мускулатуры кишечника со сни­же­нием перистальтической активности и разви­тием послеоперационного пареза [21]. Гипер­сек­реция желудочного сока чревата стрес­со­выми язвами, а ее сочетание с угнетением моторики предрасполагает к развитию тя­желых аспирационных пневмонитов. Угнете­ние моторики и вздутие кишечника, обуслов­лен­ное как послеоперационной болью, так и побочным действием наркотических аналь­гетиков, приводит к ограничению экскурсий диафрагмы, снижению объема легких и нарушению функции дыхания [28].

Выраженный послеоперационный болевой синдром может стать причиной вторичных иммунных депрессий. Стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Увеличи­вается риск развития инфекционных ослож­нений [2,29].

И, наконец, интенсивная ноцицептивная стимуляция сегментарных структур ЦНС мо­жет привести к расширению рецепторных полей спинальных нейронов и повышению чувствительности нейронов задних рогов спин­ного мозга. Результатом является формирова­ние хронических послеоперационных нейро­па­тических болевых синдромов, в основе кото­рых лежат вышеупомянутые пластические из­менения ЦНС [9,13,30,31]. Сенситизация но­ци­цептивных нейронов развивается даже если повреждающее воздействие наносится в усло­виях общей анестезии. Иными словами, фе­номен центральной сенситизации наблюда­ется также в бессознательном состоянии и во мно­гом зависит от интенсивности ноцицептив­ного потока, идущего с периферии в ЦНС [28].

Краткая патофизиология острого после­опера­цион­ного болевого синдрома

Формирование многокомпонентного боле­вого ощущения обеспечивается много­уров­невой ноцицептивной системой, включающей сеть периферических ноцицепторов и цен­траль­ных нейронов, расположенных в различ­ных структурах ЦНС и реагирующих на повреж­дающее воздействие.

Болевые ощущения проводятся через трехнейронные пути, которые передают ноцицептивный стимул от периферии в кору головного мозга. Тела первых нейронов нахо­дятся в спинномозговых узлах, располо­жен­ных в межпозвоночных отверстиях. Каждый первый нейрон имеет один аксон, который делится на два отростка: один из них иннервирует периферические ткани, а другой в составе заднего корешка направляется в задний рог спинного мозга и заканчивается синапсом на клетках вторых нейронов. Аксон второго нейрона, тело которого лежит в заднем роге, направляется на противо­по­ложную сторону спинного мозга через переднюю белую спайку и входит в боковой канатик, где включается в состав спиноталами­ческого пути.

Спиноталамический путь – главный путь проведения болевой чувстви­тель­ности – проходит в переднелатеральном отделе белого вещества спинного мозга. Этот восходящий путь можно разделить на латеральный и медиальный. Латеральный спи­ноталамический путь (неоспиноталами­чес­кий путь) обеспечивает восприятие дискри­мина­тив­­ных аспектов боли – таких как локали­зация, интенсивность и длительность. Ме­диаль­ный спиноталамический путь (па­леоспи­нота­лами­ческий путь) обеспечивает воспри­ятие вегетативных и эмоциональных аспектов боли.

В проведении болевых импульсов, помимо спиноталамического пути, имеют зна­чение спиноретикулярный путь (опосредует реакцию активации и реакцию вегетативной нервной системы на боль), спиномезенцефа­личес­кий путь (активирует нисходящие ан­ти­но­цицептивные влияния), спиногипота­лами­чес­кий и спинотеленцефалический пути (ак­тиви­руют гипоталамус и влияют на эмо­ци­онально-поведенческие аспекты воспри­ятия боли). Второй нейрон заканчивается синапсом на клетках таламуса. Здесь лежит тело третьего нейрона, отросток которого проходит через внутреннюю капсулу и в составе лучистого венца достигает постцен­траль­ной извилины коры головного мозга. Сенсорные зоны коры больших полушарий определяют осознанное восприятие боли [2, 32].

Основные уровни формирования болевого синдрома включают в себя:

1. трансдукцию – повреждающее воздейст­вие, вызывающее электрическую актива­цию свободных нервных окончаний аф­ферент­ных аксонов, расположенных в тканях (т.е. формирование первичного ноцицептивного импульса);
2. трансмиссию – передачу ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинной мозг;
3. модуляцию – подавление интернейронами II пластины задних рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных нейронов, т.е. препятствие активации нейронов 2-го порядка;
4. перцепцию – обработку ноцицептивной ин­фор­мации в коре головного мозга, форми­рование всех компонентов боли. Выдел­яют три компонента или аспекта боли: сенсорно-дискриминативный – включает чувствительные факторы, а именно интен­сив­ность, локализацию и факторы вре­мени; аффективно-мотивационный – отра­жает эмоциональные и предотвратимые факторы боли и страданий; когнитивный – отражает оценку больным значения и возможных последствий боли, болезни и травмы, включая их влияние на качество жизни [28]. Были проведены исследо­ва­ния, указывающие участки головного мозга, ответственные за анализ болевой информации. Установлено, что болевые раздражители активируют не только сома­тосенсорную кору, но и переднюю опоясывающую извилину (опосредует эмоции), префронтальную кору (отвечает за когнитивные процессы). На интенсив­ность болевых стимулов реагируют моз­жечок, скорлупа, таламус и островок. Они опосре­дуют реакции внимания, эмо­циональ­ные, двигательные и вегетативные ответы на боль, а также реагируют на постепенное изменение интенсивности болевых раздражителей [32].

Развитие болевого синдрома связано с фор­ми­рованием зон гиперальгезии, т.е. повы­шен­ной болевой чувствительности (зоны сни­жен­ных болевых порогов). Различают первичную и вторичную гиперальгезию [10,16]. Первич­ная гиперальгезия быстро развивается в не­посредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Патофизиологической основой первичной гиперальгезии является избыточное повышение чувствительности (сен­си­ти­зация) болевых рецепторов (ноцицеп­то­ров). Она обусловлена действием медиаторов боли (альгогенов), выделяющихся из плазмы крови (брадикинин), поврежденных клеток (гистамин, серотонин, АТФ, простагландины, лейкотриены, оксид азота, цитокины, эндо­тели­ны и др.), а также из терминалей С-аф­ферентных волокон (субстанция P, нейро­кинин А) [1,2,9]. В настоящее время большое значение в инициации периферических меха­низ­мов ноцицепции отводится брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на ноцицепторы, стимули­руя синтез медиаторов воспаления (в част­ности, простагландинов Е2) в фибробластах, тучных клетках, макрофагах и других тка­не­вых элементах.

В свою очередь, простагланди­ны существенно усиливают гиперальгезию, повы­шая чувствительность сенсорных нервных окончаний к действию медиаторов боли [28]. Субстанция P и нейрокинин А, вы­деля­ясь из периферических терминалей C-афферентов и увеличивая проницаемость сосудистой стенки, могут приводить к разви­тию нейрогенного воспаления. Кроме того, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландина E2, цитокинов и биогенных аминов, которые, воздействуя на мембрану нервных окончаний, запускают метаболические процессы, повыша­ющие возбудимость ноцицептивных аффе­рен­тов, за счет фосфорилирования мембран [5].

Эфференты симпатической нервной системы также усиливают нейрогенное воспаление, что также способствует сенситизации но­ци­цеп­то­ров и развитию первичной гиперальгезии. Вместе с тем необходимо помнить, что в нормаль­ных условиях ноцицепторы не чувстви­­тельны к катехоламинам. Активирую­щее действие симпатических эфферентов наб­лю­дается только в условиях воспаления или повреждения тканей, когда уже существует сенситизация ноцицепторов. Электрофизиоло­ги­чески сенситизация ноцицепторов проявля­ется снижением порога их активации, увеличе­нием частоты и длительности разрядов в нервных волокнах (группы A-Δ и C), что при­во­дит к усилению афферентного ноци­цеп­тив­ного потока [28].

Позднее вне зоны повреждения форми­ру­ется вторичная гиперальгезия. Область вто­рич­ной гиперальгезии располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. Она развивается в результате вклю­че­ния центральных механизмов сенситизации но­ци­цептив­ных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повы­шается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. Одним из основ­ных механизмов центральной сенситизации является развитие феномена взвинчивания активности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, проявляющееся про­грес­сивным увеличением частоты потенциалов действия, генерируемых ноцицептивными нейро­нами в ответ на повторную стимуляцию С-афферентов [16].

При стимуляции С-волокон усиливается выработка возбуждающей аминокислоты – глу­та­мата, воздействующей на рецепторы но­ци­цептивных нейронов. При продолжающейся стимуляции происходит гиперсекреция нейро­пеп­тидов – субстанции Р, нейрокинина А, ко­то­рые, действуя на соответствующие ре­цеп­торы, возбуждают ноцицептивные нейроны и потенцируют возбуждающее действие глута­мата через N-метил-D-аспартат (NMDA) -ре­цеп­торы. Нейрокинины деполяризуют клеточ­ную мембрану, удаляя из ионных каналов NMDA-рецепторов блокирующие их Mg2+. После этого глутамат воздействует на NMDA-рецепторы, увеличивая активное поступление Са2+ в клетку и вызывая развитие длительной деполяризации [2].

Расползание зоны избыточной болевой чувствительности вокруг операционной раны обусловлено расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Дан­ный процесс происходит на протяжении 12-18 часов, что, в значительном проценте случаев, обусловливает усиление интенсивности пос­лео­пера­ционных болевых ощущений ко 2-м суткам после операции [16].

Помимо сенситизации ноцицептивных ней­ро­нов дорсального рога, повреждение тканей инициирует повышение возбудимости ноци­цеп­тивных нейронов и в вышележащих цен­трах, включая ядра таламуса и сома­тосенсо­рную кору больших полушарий [28].

Развитие вторичной гиперальгезии не толь­ко усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации. В настоящее время выявлены причинно-следственные связи меж­ду травматичностью операции, интенсив­ность­ю послеоперационного болевого син­дро­ма и вероятностью формирования ХБС. В част­нос­ти, известно, что раннее развитие ПБС (в течение первых 4 часов после операции), его интенсивный характер и длительное существо­ва­ние являются основными факторами риска ХБС [16].

Таким образом, периферическое повреж­де­ние может запустить целый каскад патофи­зи­ологи­ческих и регуляторных процессов, затра­гива­ющих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов, вызывая в них стойкие изменения возбуди­мос­ти, приводящей к развитию первичной и вторичной гиперальгезии [28].

Литература

1. Овечкин А.М., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперацион­ном периоде: реалии и возможности. Вестник интенсивной терапии. 2001, 4, с.47-60.
2. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология, 2001, с. 324-325.
3. Stanton J.M., Farrar K. Audit of outcome from anaesthesia 1990-1991. Assoc. of Anaesthesists of Gr.Brit. and Ireland Annual Scientific Meeting, Harrogate, 1991.
4. Neugebauer E., Hempel K., Sauerland S., Lempa M, Koch G.The status of perioperative pain therapy in Germany. Results of a representative, anonymous survey of 1,000 surgical clinic. Chirurg., 1998, V.69(4), P.461-466.
5. Carr D.B, Goudas L.C. Acute pain. Lan­cet.,1999,V.353 (9169), P.2051-2058.
6. Chauvin M. Postoperative patient management. Pain after surgical intervention. Presse Med., 1999, V.28(4), P.203-211.
7. Brown D.L., Mackey D.C. Management of postoperative pain: influence of anesthetic and analgesic choice. Mayo Clin.Proc.,1993, V.68, P.768-777.
8. Verlaecki M, Judong M, Van Canneut J. et al. II Congress EFIC Pain in Europe.-Barselona, Spain,1997,P.142.
9. d’Amours R, Riegler F, Little A. Pathogenesis and management of persistent postthoracotomy pain. Chest.Surg.Clin.N.Am.,1998,V.8, P.703-722.
10. Овечкин А.М., Романова Т.Л. Послео­пера­цион­­ное обезболивание: оптимизация под­хо­дов с точки зрения доказательной медицины. русский медицинский журнал, Том 14, 12 (264). 2006, С.865-871.
11. Rawal N. Project chairman. Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consu­ltations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. 2005, 57S.
12. Perkins F., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive fac­tors. Anesthesiology., 2000, V.93, P.1123-1133.
13. Moore D.C. The role of anesthesiologist in managing postoperative pain. Reg.Anesth.,1990, V.15(5), P.223-231.
14. Aida S, Baba H, Yamakura T, Taga K. et al. The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type of syrgery: a randomized, double-blind study. Anesth.Analg., 1999, V.89, P.711-717.
15. Macintyre P. E., Ready L.B. Acute pain management. A practical Guide. 2nd edn. London:WB Saunders. 2001.
16. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеопера­ци­он­ная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006, Т.1, с.16-23.
17. Горобец Е.С., Зотов А.В., Кононенко Л.П.. Центральные блокады в анестезиологическом обеспечении онкохирургических вмешатель­ств. В кн.: Материалы конференции ассоци­а­ции анестезиологов ЦФО. Регионарная анесте­зия и лечение боли, Москва-Тверь, 2004, с. 128-133.
18. Fichtner J, Mengesha D, Hutschenreiter G, Scherer R. Feasibility of radical perineal prostatectomy under spinal anaesthesia. BJU Int., 2004 Oct; 94(6): 802-804.
19. Yokoyama M., Itano Y., Katayama H. The Effects of continuous epidural anesthesia and analgesia on stress response and immune function in patients undergoing radical eso­pha­gec­tomy. Anesth. Analg., 2005;101:1521-1527.
20. Jayr C., Mollie A., Bourgain J.L. et al. Posto­perative pulmonary complications: general anesthesia with postoperative parenteral morphine compared with epidural analgesia. Surgery, 1988, V.104, P.57-63.
21. Ready L.B., Edwards W.T. Management of acute pain: a practical guide. IASP Publications, Seattle,1992, 73 P.
22. Lewis K.S, Whiple J.K, Michael K.A. et al. Effect of analgesic treatment on the physiolo­gi­cal consequenses. Am. J. Hosp. Pharm. 1994, V.51, P.1539-1554.
23. Hopf H.,Weitz J. Postoperative pain manage­ment. Arch.Surg.,1994, V.129, P.128-132.
24. Мартюк С.А. Гемодинамические проявления ноцицептивного воздействия и их изменения под влиянием общих анестетиков. Нейро­фарма­ко­логи­ческие аспекты боли. Л.,1982, С.127-139.
25. Лиманский Ю.П. Основные принципы функ­цио­наль­ной организации ноцицептивных и антиноцицептивных систем мозга. Физиол. ж. 1989, N.2, C.110-121.
26. Tuman K, McCarthy R, March R. et al. Effect of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth.Analg., 1991, V.73, P.696-704.
27. Lewis K.S, Whiple J.K, Michael K.A. et al. Effect of analgesic treatment on the physiological consequenses. Am.J.Hosp.Pharm., 1994, V.51,P.1539-1554.
28. Карпов И.А., Овечкин А.М. Послеопера­цион­ное обезболивание в абдоминальной хирургии: боль в абдоминальной хирургии, эпидемио­ло­гия и клиническое значение. Новости анесте­зи­ологии и реаниматологии. 4, 2004, С.1-14.
29. Ahlers O., Nachtigall I., Lenze J., Goldmann A. et al. Intraoperative thoracic epidural anaesthe­sia attenuates stress-induced immunosuppres­sion in patients undergoing major abdominal surgery. Br. J. Anaesth., 2008, Dec;101(6):781-781.
30. Kalso E, Perttunen K, Kaasinen S. Pain after thoracic surgery. Acta Anaesth. Scand., 1992, V.36, P.96-100.
31. Bell R, Vindenes H. Pain after breast reduction surgery. Scand. Assoc. Study of Pain 18th Ann.Meet. 1994, abstr. no 33.
32. Ветшева М.С. Принципы терапии острого болевого синдрома. Лечение болевого синдро­ма. Вестник интенсивной терапии, 2007, N 4, С. 73-79.